Saturday, June 13, 2009

球球的病情分析: Evan's syndrome (IMHA + ITP) (possibly) triggered by lymphoma

背景:從上禮拜給了pred (2mi/kg)之後,HCT很快的爬回32,但是就再也沒上去了,之後給了CellCept其實也沒什麼幫助,而且中間白血球還莫名其妙飆到4萬9,不知道是CellCept的關係還是pred用久了的副作用;現在HCT又掉回24.5,而且球球出門會喘,再加上肝指數(ALT)已經飆到291了...不過剛剛冷靜下來,仔細的分析了一下現在的情況,其實該不該繼續用CellCept呢,畢竟光光壓制IMHA並沒有什麼效果,雖然據說他對號稱lymphoma有療效,但是在NCBI上完全找不到相關的文獻,更何況CellCept因為會壓抑bone marrow所以有機會造成貧血(4%~7%)...

分析:
1. 不只是RBC下降,PLT也遠低於正常值,既使現在脾臟已經移除了,PLT還是很低,尤其是這幾天我們以為是IMHA發作起來,PLT又從5百多又掉到1百多,也就是說其實他是ITP合併IMHA,也就是Evan's syndrome(這個term不是只有用在人身上,貓跟狗也有使用[1]);簡單說,抗體不只是在攻擊紅血球,也在攻擊血小板。

2. 在[2]對於貓的IMHA的survey也提到6/18隻IMHA的貓咪有thrombocytopenia,可能是因為DIC或是spleen enlargement,不過球球已經做了splenectomy,所以應該是有platelet-bound antibody,造成DIC(或IMHA造成了DIC?)。然後在[2]中有提到Coomb's test,球球好像沒做這個測試...這個是什麼啊?? 然後他提到pIMHA,也就是Primary IMHA,有比較好的預後,而其它大都由FeLV或是lymphoma所引起。照PCR的結果,球球應該是沒有FeLV,所以還是回到一開始懷疑的原因lymphoma了。

3. 其實不論是用CellCept或是用Mycophenolate Mofetil (MMF)去查其對IMHA的療效,幾乎都完全找不到文獻,唯一有找到的是在[3]這裡,提到Evan's syndrome有可能用ciclosporin, "mycophenolate mofetil", vincristine, danazol或是這幾種的結合,但是這些我相信這裡應該都是指用在人身上的;當然vincristine,也就就是oncovin,是李老師提到的,也是有免疫壓制的療效[4],也有用於leukemia。

4. IMHA發生在狗身上的研究就比較多了,而且在[5]提到使用azathioprine + low-does aspirin有非常好的壓制效果,而在[6]中提到,單單使用pred + cyclophosphamide並無法延長病畜的壽命,但是如果再加上azathioprine,則可以把median survival time從9天提升到370天! 所以我覺得azathioprine對於IMHA的是很有幫助的。在[7]中也提到了azathioprine是有幫助的,只是需要一個禮拜才能看到效果(!?)。

5. Heparin可以避免blood clotting,最主要是避免DIC所造成的pulmonary thromboembolism/embolism,因為她現在出門會喘,明明HCT其實跟之前比還算高的,然後今天又忘了做這個檢查,加上她的血小板這麼低...我覺得要防範一下打打看。

結論:我覺得是lymphoma的可能性還是在,所以李老師那個時候說的其實沒錯,如果給oncovin它本身就有壓制免疫的效果,所以理論上對IMHA也會有療效,也能壓制lymphoma,理論上真的會照他說的,藥下去HCT就會上來了。我覺得現在比較可能的策略,第一個是把CellCept停掉,換pred + azathioprine + cyclophosphamide + aspirin,這種方法的好處是cyclophosphamide也是對付lymphoma的chemotherpy,副作用也比較小,而且這也是[6]研究結果中認為對狗最有效的protocol;第二種還是把CellCept停掉,換pred + oncovin,這種做法的好處是,這是李老師推薦的,還有這藥比較強,對於lymphoma的壓制應該會比cyclophosphamide來的好(猜的),只是它對於免疫系統的壓制就不知道了。

另外吃這麼多藥對肝的毒性應該是很恐怖的,也難怪現在ALT來到291;現在已經有給她吃SAMe(S-Adenosylmethionine),應該多少有點幫助,明天看情況可能會再試著加上肝保(Milk Thistle),然後看能不能搭配上Hill's l/d減輕肝的負擔。至於之前買的Q10 coenzyme現在不太敢吃,查了一下它對免疫系統其實有強化的效果,現在可能不太適合。目前還在考慮的有Selenium的補給品,據說對癌細胞蠻有殺傷力的。

UPDATE:
azathioprine好像有點太強了,而且對有骨髓壓抑的副作用...還在想其它的替代方案(有嗎XD)。後來查到其實CellCept(Mycophenolate Mofetil)其實就是因為azathioprine其對於骨髓的壓抑太強大的替代方案[8]。另外,據說有比cyclophosphamide更沒有bone marrow suppression的chemo...還是要回頭打比較高劑量的pred勒? 但是太高劑量的pred打太久,會造成內分泌失調,唉...對付lymphoma + IMHA真的是很兩難...

UPDATE:
找到另外一個藥叫Rituximab http://en.wikipedia.org/wiki/Rituximab,是針對lymphoma的藥物,沒有bone marrow suppression的問題。但是沒看過在貓咪上使用,狗倒是有,而且沒效...Orz



[1] Immune-Mediated Thrombocytopenia-Current Approach. http://www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?CID=WSAVA2003&PID=6504&O=Generic

[2] Primary immune-mediated hemolytic anemia in 19 cats: diagnosis,
therapy, and outcome (1998-2004). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16496936?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

[3] Wikipedia, Evan's Syndrome. http://en.wikipedia.org/wiki/Evans%27_syndrome

[4] Wikipedia, Vincristine. http://en.wikipedia.org/wiki/Vincristine

[5] Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15934255?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

[6] Treatment of immune-mediated hemolytic anemia in dogs with cyclophosphamide. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10935898?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

[7] Immune Mediated Hemolytic Anemia in Cats (IMHA), Autoimmune Hemolytic Anemia. http://www.petplace.com/cats/immune-mediated-hemolytic-anemia-in-cats-imha/page4.aspx

[8] Wikipedia, Bone marrow suppression. http://en.wikipedia.org/wiki/Myelosuppression

[9] Wikipedia, Mycophenolic acid. http://en.wikipedia.org/wiki/Mycophenolic_acid

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